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修复科病历书写

发布时间:2017-03-27 点击次数0


 病历(case history)是医务人员对患者疾      病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

1.病历是诊断治疗疾病,判断预后的重要依据 

2.病历是教学、科研和学术交流的重要资料

3.病历是医院管理的可靠资料 

4.病历是医疗法律上的重要文件

病历书写应当客观,真实,准确,及时,完整。

病历描述语言通顺,运用术语正确.

病历记录要全面,按格式逐项填写,不要漏项.

病历书写应当文字公正,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮,粘,涂等方法掩盖或去处原来的字迹。 

病历必须准确反映出患者出诊时的情况,应当按规定的内容书写,并有相应医务人员签名。 

主讲人:苏献双    2017-02-20